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重疾险圈套:按下葫芦浮起瓢

2007年10月10日 17:17 来源: 《卓越理财》 【字体:


  文/王建京

  《重大疾病保险的疾病定义使用规范》在8月1日推出,这对规范重疾险的定义当然具有积极的意义,但这并不意味着今后针对被保人的理赔将一帆风顺,因为规范的制定者仅是行业自治性组织,规范没有强制执行力。

  重疾险作为被保险人罹患重大疾病后为患者和家庭提供经济保障的救命险,自1995年引入我国保险市场以来就一直颇受关注,中国保险行业协会和中国医师协会于今年4月共同推出了我国首个《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,对重疾险进行规范。该“规范”从8月1日起正式实施。一个多月来,新版重疾险产品价格是否上涨?新定义是否彻底解决了“保死不保生”的争议?

  三大改造,统一规范

  相对于以前的万能寿险产品,在承保疾病上有那些变化呢?笔者认为,新《规范》主要从三个方面进行了“规范”。

  一是对容易引起理赔纠纷的疾病名称进行了规范,如将老条款中的“慢性肾脏衰竭”明确为临床医学中的“慢性肾功能衰竭达到尿毒症期”,“脑中风”改为“脑中风后遗症”,“严重烧伤”明确为“严重Ⅲ度烧伤”等。

  二是对疾病定义引入了客观的检查方法,如对于良性脑肿瘤、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤都增加了“须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实”的内容,疾病定义中引入客观的检测方法,在理赔时易于操作。

  三是删除了引起广泛争议的内容,尤其是在去年重疾险风波中,引起广泛争议的、不符合医学专业常识的条款内容,基本都得到了修改。例如,老条款中暴发性病毒性肝炎理赔时必须要满足的条件之一“坏死区域涵盖整个肝叶,只存留萎陷的网状结构”,只有尸检才能得到,因此备受争议,在疾病定义中删除了这项条件。

  从以上的分析可以看出,新出台的行业统一的重疾险定义,结合了临床医学的新进展及医疗行业的实际情况,更科学、更严谨,并且保险医学与临床医学紧密结合,从而避免了两者之间的差异带来的争议,既然新的重疾险对对25种重大疾病给出了明确定义,同时还放宽了重疾险理赔中的诊疗程度限制。

  承保病种:减少投机

  那么在规范施行后,对于承保病种有什么影响呢?

  首先,对于未正式实施《规范》之前签订重疾险合同的客户,大多数公司均做出承诺:如《规范》中制定的标准化重疾定义比原有保单条款中描述的重疾定义更宽泛,则在理赔时以行业标准化定义为准;反之,则以原有保单条款中的定义为准,从有利于客户利益的角度处理原有保单的索赔申请,借此实现老保单的免费升级。

  目前的重疾险市场上,保险公司经常以承保的疾病数量多来显示自己的优越性:有的24种、有的28种、有的30种,还有更多的,但其实有的病是充数的,还有的把一种疾病拆开来按好几个算。而且,“保险医学”和“临床医学”有很大的差别。

  此次出台的《规范》使五花八门的重疾险定义有了统一标准。其中对最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范;并要求今后以“重大疾病保险”命名、保险期间主要为成年人(18周岁以上)阶段的保险产品,其保障范围必须包括这25种疾病中发生率最高的6种疾病:(1)恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤;(2)急性心肌梗塞;(3)脑中风后遗症——永久性的功能障碍;(4)重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术;(5)冠性动脉搭桥术——须开胸手术;(6)终末期肾病——须透析治疗或肾脏移植手术。目前,我国保险市场上已经售出的大多数重疾险产品包含这些疾病保障责任。

  除了新定义规定的6种重大疾病外,保险公司还可在规范25种疾病的基础上,开发新的产品。

  效果:有待验证

  那么,这是否意味着今后针对被保人的理赔将一帆风顺?答案是:不尽然。

  由于该“规范”是中国保险行业协会和中国医师协会共同制定发布,而这两者都是行业自治性组织,不是我国立法机关,其制定的文件不具有法律效力。所以,尽管该《规范》对保险公司重大疾病险种的制定、界定和解释有积极的意义,对解决保险纠纷也有借鉴及指导作用,但由于其缺乏法律强制力,能否根本解决重疾险理赔问题还需时间来证明。

  当然,重疾险统一定义后并非是一成不变的,随着医疗科技的发展和疾病的演变,重疾险的定义还将不断更新。为了减少重疾险理赔引起的纠纷,监管层还将成立健康保险专业委员会等机构,为消费者提供更公正的服务。

  尽管重疾险产品还处于不断更新状态中,消费者也没有必要因噎废食。买保险就像消费其他产品一样,总会有新产品面世,不能因为现在的产品存在某些缺陷就拒绝消费。

  免费“附加险”不好吃

  面对国内保险市场越来越激烈的竞争,从2006年初开始,多家保险公司纷纷推出“免费附加重疾险”,也吸引了一部分消费者的眼球。然而,作为消费者该如何正确面对“免费”的诱惑呢?

  天下没有免费的午餐,“免费附加险”也不过是保险公司的一个营销策略,绝不能因为“免费附加险”的出现而轻率改变自己的既定保障规划。

  目前市场上的健康险(尤其是重大疾病险种),保费往往很高,对于30多岁的客户,10万元保额平均每年的保费支出就要在4000元左右。而很多客户希望能用有限的钱,去购买既能投资又能保障,而且保障方面的保费支出也很少的保险产品。

  而万能险和投连险看上去几乎是能够“免费”附加重疾险,因为每10万元的保额所对应的保障成本只有100多元,于是很多客户毫不犹豫地就签了单。其实这里隐藏的一个“秘密”是:万能和投连的保障成本是自然费率,而前面我们说到的传统保险是均衡费率。

  无论是重疾险还是投连险,只要是保险就会涉及到可保性问题。如果一个30多岁的客户把高额的重疾险做在投连的保单上,到他55岁以后,他会发现每年要为此支付巨额的保障成本,而此时再想转投传统型的重疾险,恐怕已经不具备可保资格了。

  所以,一定要有足额的传统型重疾险,以目前多数重大疾病的治疗费用看,20万到50万的保额只能算是基本的保障,要想为自己做一个比较安心的规划,则至少要从100万起步。

  (作者系光大永明保险公司高级业务主任,理财规划师。)
  

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